Star group OPD care Insurance policy

 

🏥 Star Group OPD Care Insurance Policy

संपूर्ण विश्लेषण — जुलाई 2026

UIN: SHAHLGP24144V012324

Policy Type: Indemnity + Benefit (दोनों)

Document Source: Official CIS — 27 September 2024

🔷 योजना का परिचय — OPD बीमा क्यों आवश्यक?

भारत में OPD खर्च कुल स्वास्थ्य देखभाल लागत का 60% से अधिक है। (Starhealth) सामान्य स्वास्थ्य बीमा योजनाएँ केवल अस्पताल में भर्ती (Inpatient) खर्चों को कवर करती हैं — डॉक्टर परामर्श, दवाइयाँ, Diagnostic Tests, Physiotherapy जैसे OPD खर्च प्रायः बाहर रहते हैं।

Star Group OPD Care Insurance Policy कॉर्पोरेट संस्थाओं, नियोक्ताओं (Employers) और समूहों के लिए बनाई गई है जो अपने कर्मचारियों को व्यापक OPD स्वास्थ्य सुरक्षा प्रदान करना चाहते हैं। यह एक अत्यंत लचीली (Flexible) Group Policy है जिसमें Group Administrator अपनी आवश्यकतानुसार अनेक विकल्प चुन सकता है।

🔷 पॉलिसी की संरचना — 11 Sections

यह पॉलिसी 11 Sections में विभाजित है जिसमें Base Cover (Section I) अनिवार्य है और शेष Section वैकल्पिक (Optional) हैं। Group Administrator जो Sections चाहे Policy Schedule में दर्शा सकता है।

🔷 Section I — Base Cover (Tele-Consultation) — अनिवार्य

यह Base Cover है जो सभी Group Members को मिलता है।

(a) General Physician Tele-Consultation

General Medical Practitioner से Audio, Video और Text के माध्यम से Tele-Consultation की सुविधा। प्रति परामर्श सीमा ₹100 से ₹1,000 तक या Actual — Group Administrator की पसंद के अनुसार।

(b) Psychologist / Psychiatrist Tele-Consultation

मानसिक स्वास्थ्य विशेषज्ञ — Psychologist या Psychiatrist — से Audio, Video और Text के माध्यम से परामर्श की सुविधा। प्रति परामर्श सीमा ₹100 से ₹1,000 तक या Actual।

⚠️ PED Waiting Period लागू होती है।

(c) Specialist Tele-Consultation

सभी विशेषज्ञताओं या निर्दिष्ट विशेषज्ञताओं के Specialist डॉक्टरों से Tele-Consultation। प्रति परामर्श सीमा ₹100 से ₹1,000 तक या Actual।

⚠️ 30 दिन की Initial Waiting Period और PED Waiting Period दोनों लागू।

🔷 Section II — Outpatient (OPD) Cover — वैकल्पिक

(a) In-Person Outpatient Consultation

General Medical Practitioner, Specialist और AYUSH Practitioners से In-Person (आमने-सामने) परामर्श के खर्च कवर। Dental और Ophthalmic Treatment इसमें शामिल नहीं।

प्रति परामर्श सीमा: ₹100 / ₹200 / ₹300 / ₹500 / ₹700 / ₹800 / ₹1,000 / ₹1,500 / ₹2,000 / ₹2,500 या Actual — Group Administrator की पसंद के अनुसार।

⚠️ 30 दिन की Initial Waiting Period और PED Waiting Period दोनों लागू।

(b) Diagnostic Tests और Minor Procedures

(i) Diagnostic Tests: Doctor के परामर्श पर कराए गए MRI, CT Scan, Blood Tests, X-Ray आदि सभी Diagnostic Tests के खर्च।

(ii) Minor Procedure Cover: डॉक्टर की सलाह पर OPD आधार पर की जाने वाली Minor Procedures के खर्च।

प्रति Prescription सीमा: ₹500 से ₹10,000 तक या Actual।

⚠️ 30 दिन की Initial और PED Waiting Period लागू।

(c) Physiotherapy (भौतिक चिकित्सा)

Doctor की सलाह पर Physiotherapy के खर्च कवर।

प्रति Prescription सीमा: ₹500 / ₹1,000 / ₹1,500 / ₹2,000 / ₹2,500 / ₹3,000 या Actual।

⚠️ 30 दिन की Initial और PED Waiting Period लागू।

(d) Pharmacy (दवाइयाँ)

Doctor के Prescription पर खरीदी गई दवाइयों का खर्च।

प्रति Prescription सीमा: ₹500 से ₹10,000 तक या Actual।

⚠️ 30 दिन की Initial और PED Waiting Period लागू।

(e) OPD Dental + Ophthalmic — दुर्घटना के कारण

दुर्घटना (Accident) के कारण उत्पन्न Dental और Ophthalmic उपचार के खर्च।

प्रति Claim सीमा: ₹500 से ₹10,000 तक या Actual।

⚠️ यह केवल Accident-Related Treatment के लिए है।

(f) OPD Dental Treatment (नियमित)

Dentist की सलाह पर निम्नलिखित उपचारों के खर्च कवर —

Consultation (परामर्श)

Filling (भराई)

Root Canal Treatment (including Crown)

Extraction (दाँत निकालना)

प्रति Claim सीमा: ₹500 से ₹10,000 तक या Actual।

⚠️ 30 दिन की Initial Waiting Period और PED Waiting Period लागू।

(g) OPD Ophthalmic Treatment (नेत्र उपचार)

Ophthalmologist की सलाह पर निम्नलिखित नेत्र उपचारों के खर्च —

Corneal Infection (कॉर्नियल संक्रमण)

Glaucoma (काला मोतियाबिंद)

Diabetic Retinopathy (मधुमेह जनित नेत्र रोग)

अन्य Ophthalmic Treatment (Policy Schedule में उल्लिखित)

प्रति Claim सीमा: ₹500 से ₹10,000 तक या Actual।

⚠️ 30 दिन की Initial और PED Waiting Period लागू।

(h) Ambulance Assistance

कंपनी निकटतम Ambulance Service का पता बताएगी — परंतु Ambulance का वास्तविक खर्च बीमाधारक को स्वयं देना होगा। यह केवल Assistance Service है, Reimbursement नहीं।

🔷 Section III — Inpatient Hospitalisation — वैकल्पिक

(a)(b)(c) अस्पताल में भर्ती खर्च

कमरा, Boarding और Nursing खर्च प्रतिदिन निर्धारित सीमा तक —

₹500 / ₹1,000 / ₹1,500 / ₹2,000 / ₹2,500 / ₹3,000 / ₹5,000 / ₹7,500

(d) Pre-Hospitalisation

भर्ती से पहले के चिकित्सा खर्च — Policy Schedule में निर्दिष्ट दिनों तक।

(e) Post-Hospitalisation

छुट्टी के बाद के चिकित्सा खर्च — Policy Schedule में निर्दिष्ट दिनों तक।

(f) Road Ambulance

Private Ambulance द्वारा एक अस्पताल से दूसरे अस्पताल तक परिवहन के खर्च — न्यूनतम ₹500 से Actual तक।

(g) Daycare Procedures

सभी Daycare Procedures Sum Insured तक कवर।

🔷 Section IV — Hospital Cash Benefit — वैकल्पिक

अस्पताल में भर्ती होने पर प्रत्येक पूर्ण 24 घंटे के लिए एकमुश्त Hospital Cash राशि का भुगतान — Policy Schedule में निर्दिष्ट राशि के अनुसार।

यह Lump Sum राशि है — वास्तविक खर्च से असंबंधित।

🔷 Section V — Personal Accident Cover — वैकल्पिक

यदि बीमाधारक को पॉलिसी अवधि के दौरान बाहरी, हिंसक और दृश्यमान दुर्घटना से शारीरिक चोट लगे तो निम्नलिखित लाभ मिलते हैं —

Benefit 1 — Accidental Death (आकस्मिक मृत्यु):

Schedule of Benefits में निर्दिष्ट राशि का पूर्ण भुगतान।

Benefit 2 — Permanent Total Disablement (स्थायी पूर्ण अपंगता):

Schedule of Benefits के अनुसार भुगतान — बशर्ते अपंगता दुर्घटना के 12 Calendar Months के भीतर हो और दुर्घटना के 60 दिनों के भीतर Confirmed और Claimed हो।

Benefit 3 — Permanent Partial Disablement (स्थायी आंशिक अपंगता):

Schedule of Benefits के अनुसार अपंगता की डिग्री के आधार पर भुगतान — समान शर्तें लागू। एकाधिक अपंगता की स्थिति में सर्वाधिक मुआवजा देय।

Benefit 4 — Temporary Total Disablement (अस्थायी पूर्ण अपंगता):

Sum Insured का 1% प्रति सप्ताह — अधिकतम 100 सप्ताह तक या Schedule में निर्दिष्ट सप्ताह — जो भी कम हो।

🔷 Section VI — Preventive Care — वैकल्पिक

(a) Annual Preventive Health Check-up

वर्ष में एक बार निवारक स्वास्थ्य जाँच के खर्च — Policy Schedule में निर्दिष्ट सीमा तक।

(b) Vaccination Expenses (टीकाकरण)

टीकाकरण के खर्च Policy Schedule में निर्दिष्ट सीमा तक कवर।

🔷 Section VII — Medical Second Opinion — वैकल्पिक

(a) Domestic Second Opinion (भारत में)

कंपनी के Network Medical Practitioners में से किसी डॉक्टर से Online Medical Second Opinion। Medical Records Online भेजे जाते हैं और राय सीधे बीमाधारक को मिलती है।

(b) International Second Opinion (विदेश में)

भारत के बाहर के डॉक्टर से Online Medical Second Opinion — Policy Schedule में निर्दिष्ट विकल्पों के अनुसार।

यह सुविधा — विशेष रूप से International Second Opinion — इस पॉलिसी को अन्य Group OPD Plans से अलग करती है।

🔷 Section VIII — Wellness Program — वैकल्पिक

यह Section इस पॉलिसी का सबसे व्यापक और अनूठा भाग है। कर्मचारियों की समग्र स्वास्थ्य देखभाल के लिए निम्नलिखित कार्यक्रम उपलब्ध हैं —

(a) Dietician & Nutritionist Consultations

आहार विशेषज्ञ (Dietician) और Nutritionist से परामर्श — Policy Schedule में निर्दिष्ट संख्या तक।

(b) Weight Management Program

Body Mass Index (BMI) प्रबंधन कार्यक्रम — Wellness Experts के मार्गदर्शन में।

(c) Chronic Condition Management Program

मधुमेह (Diabetes), उच्च रक्तचाप (Hypertension), Hyperlipidemia और Asthma जैसी Chronic बीमारियों के लिए —

Empanelled Wellness Experts के माध्यम से स्वास्थ्य की निगरानी

स्वास्थ्य सुधार एवं रखरखाव के लिए मार्गदर्शन

(d) Emotional Wellness / Employee Assistance Program (EAP)

तनाव प्रबंधन (Stress Management) के लिए —

Mind Body Healing Program

Heartful Meditation

Mindful Yoga

Virtual, Physical या दोनों Sessions में

Mental Wellness Podcasts और Wellness Content भी उपलब्ध।

(e) Other Wellness Services

Sleep Monitoring (नींद की निगरानी)

Metabolic Profiling

Guided Meditations

Mood Tracking

(f) GYM / Fitness Centre / Health Club Access

Gym, Fitness Centre या Health Club में उपस्थित होने की सुविधा — Policy Schedule में निर्दिष्ट Sessions तक।

(g) AI-driven / Online Daily Fitness Workout

AI-संचालित व्यक्तिगत Fitness Workout Plans — व्यक्तिगत लक्ष्यों के अनुसार — Policy Schedule में निर्दिष्ट Sessions तक।

(h) Online Health Risk Assessment (HRA)

Online प्रश्नावली भरकर HRA Report प्राप्त करें — स्वास्थ्य जोखिमों का समग्र मूल्यांकन।

(i) Workplace Well-being

कार्यस्थल की जीवन गुणवत्ता, भौतिक वातावरण, कार्य जलवायु और संगठन में सुधार के सुझाव।

(j) Family Counselling

पारिवारिक संबंधों में सुधार और विशिष्ट मानसिक स्वास्थ्य / व्यावहारिक समस्याओं के लिए Talk Therapy।

(k) Tobacco Cessation (De-addiction) Program

तंबाकू और धूम्रपान छोड़ने में सहायता के लिए De-addiction Program।

(l) Star Wellness Program

विभिन्न Wellness Activities के माध्यम से स्वस्थ जीवनशैली को प्रोत्साहित और पुरस्कृत करने का कार्यक्रम।

🔷 Section IX — Value Added Services — वैकल्पिक

(a) Network Providers पर छूट

Pharmacy, Nutrition Supplements, Diagnostics, Clinics और Hospital Services पर विशेष छूट।

(c) Health & Fitness Equipment पर छूट

स्वास्थ्य और Fitness उपकरणों की खरीद पर छूट।

(d) Health Club पर छूट

Health Club Subscription पर विशेष छूट।

(n) Concierge Assistance Services

विभिन्न सेवाओं के समन्वय में सहायता।

🔷 Section X — Value Added Services for Senior Citizens — वैकल्पिक

वरिष्ठ कर्मचारियों के लिए विशेष सुविधाएँ —

Network Providers पर छूट: Pharmacy, Nutrition Supplements, Diagnostics, Clinics और Hospitals, Home Care Treatment पर।

Concierge Assistance Services:

घर पर Physiotherapy की व्यवस्था में सहायता

घर पर Nursing की व्यवस्था में सहायता

अस्पताल / Laboratory में Appointment Booking सहायता

Policy Schedule में उल्लिखित अन्य Concierge Services

🔷 Section XI — Voluntary Deductible & Co-payment — वैकल्पिक

(a) Voluntary Deductible

यदि Group Administrator प्रति Claim या Aggregate आधार पर Voluntary Deductible चुने, तो उस राशि को काटकर Claim की शेष राशि का भुगतान होगा।

(b) Voluntary Co-payment

यदि Group Administrator Voluntary Co-pay (%) चुने, तो उस प्रतिशत को घटाकर Claim का भुगतान होगा।

महत्वपूर्ण: Standard Co-payment NIL है — अर्थात बीमाधारक को सामान्यतः कोई Co-Pay नहीं देना है।

🔷 Waiting Periods (प्रतीक्षा अवधि)

30 दिन की Initial Waiting Period

प्रथम पॉलिसी प्रारंभ तिथि से 30 दिनों में कोई Claim नहीं — दुर्घटना छोड़कर।

यह लागू होती है: Specialist Tele-Consultation, OPD In-Person Consultation, Diagnostic Tests, Minor Procedures, Physiotherapy, Pharmacy, OPD Dental, OPD Ophthalmic, Inpatient Hospitalisation, Hospital Cash।

Group Administrator 30-दिन की Waiting Period को कम या माफ कर सकता है।

Specified Diseases (24 माह) — केवल Section III और IV

Inpatient Hospitalisation और Hospital Cash के लिए ये रोग 24 माह बाद कवर होते हैं —

Hepato-Pancreato-Biliary रोग, Kidney/Genito-Urinary Calculi, Prostate रोग, Hernia, Hydrocele, Pilonidal Sinus, Fistula/Fissure/Piles, Sinusitis, Cataract, ENT रोग, Thyroid, Intervertebral Disc Prolapse, Varicose Veins, Stricture Urethra, Obstructive Uropathies, Desmoid Tumour, गर्भाशय/Fallopian Tube/Ovary/Cervix के सभी रोग, Benign Breast Diseases, Umbilical Sinus/Fistula, Tendon/Ligament/Bone/Joint रोग, Degenerative Disc रोग, Subcutaneous Benign Lumps, Sebaceous Cyst, Dermoid Cyst, Carpal Tunnel Syndrome, Trigger Finger, Lipoma, Transplants।

Pre-Existing Diseases (PED) Waiting Period

Section I से IV तक — Policy Schedule में निर्दिष्ट माहों के बाद कवर। Group Administrator PED Waiting Period को कम या माफ करा सकता है।

Moratorium Period

Section III (Inpatient) पर लागू — 60 महीने की निरंतर कवरेज के बाद Non-Disclosure के आधार पर कोई दावा नहीं रोका जा सकता।

🔷 Co-Payment और Deductible

Standard Co-Payment: NIL — कोई Co-Pay नहीं।

Standard Deductible: NIL — कोई Deductible नहीं।

केवल Group Administrator द्वारा स्वैच्छिक रूप से चुने जाने पर ही लागू होती है।

🔷 Claim Process

Cashless Claim (Inpatient):

आपातकालीन भर्ती में 24 घंटे के भीतर सूचित करें। Network अस्पताल में Star Health ID Card दिखाएँ। Pre-Authorisation Form भरकर जमा करें।

TAT — Pre-Authorisation: सभी दस्तावेज़ मिलने के 1 घंटे के भीतर।

TAT — Final Bill Authorization: 3 घंटे के भीतर।

Reimbursement Claim:

Inpatient/Daycare/Pre-Hospitalisation: Discharge के 15 दिन के भीतर।

Post-Hospitalisation: निर्दिष्ट दिन पूरे होने के 15 दिन के भीतर।

Helplines:

24×7: 044-69006900 | Toll Free: 1800 425 2255 | Senior Citizens: 044-40020888

🔷 क्या कवर नहीं होता (Exclusions)

Obesity/Weight Control (Medical Advice के बिना), लिंग परिवर्तन उपचार, Cosmetic/Plastic Surgery, खतरनाक खेलों से चोट, अवैध कार्य, नशे से उत्पन्न स्थितियाँ।

Health Hydros, Nature Cure Clinics, Spas में उपचार के खर्च।

Vitamins/Minerals/Organic Substances (Doctor Prescription के बिना)।

Refractive Error Correction, अप्रमाणित उपचार, बंध्यता/IVF, मातृत्व खर्च।

Circumcision (चिकित्सीय कारण छोड़कर), Congenital External Conditions।

AYUSH Treatment — Allopathy के अलावा किसी अन्य पद्धति से Hospitalisation कवर नहीं। (OPD AYUSH Consultation Section II (a) में कवर है।)

Chelation Therapy, Hyperbaric Oxygen Therapy, VAX-D, Low Level Laser Therapy, Photodynamic Therapy।

PRP Injections, Autologous Stromal Vascular Fraction, Chondrocyte Implantation।

Hospital Registration Charges, Admission Charges, Telephone Charges।

Spectacles, Contact Lenses, Hearing Aids, Cochlear Implants, CPAP, BIPAP, Wheelchairs, Crutches।

🔷 Grievance Redressal

GRO Address: 4th Floor, Balaji Complex, No. 15, Whites Lane, Whites Road, Royapettah, Chennai-600014।

GRO Email: gro@starhealth.in / grievances@starhealth.in

IRDAI Portal: https://bimabharosa.irdai.gov.in/

🔷 Tax Benefit

इस पॉलिसी के तहत भुगतान किए गए प्रीमियम पर Income Tax Act 1961 की Section 80D के अंतर्गत कर छूट का लाभ मिलता है।

🔷 इस योजना की विशेष खूबियाँ (USPs)

विशेषता

महत्व

11 Sections की लचीली संरचना

Group की जरूरत के अनुसार Customisation

Base Cover में Tele-Consultation

General Physician, Psychiatrist, Specialist सभी

Psychologist/Psychiatrist Cover

Mental Health का ध्यान — भारत में दुर्लभ

AI-Driven Fitness Workout

तकनीक आधारित व्यक्तिगत Fitness Plan

International Second Opinion

विदेशी विशेषज्ञ से Online राय

EAP (Employee Assistance Program)

कर्मचारी मानसिक स्वास्थ्य सहायता

Tobacco Cessation Program

नशामुक्ति सहायता

Chronic Condition Management

Diabetes, Hypertension Management

Dental + Ophthalmic OPD

नियमित दाँत और आँख का इलाज कवर

Zero Standard Co-Payment

बीमाधारक पर कोई अतिरिक्त बोझ नहीं

PED Waiting Period — Waivable

Group Administrator माफ करा सकता है

Senior Citizens के लिए विशेष Section

घर पर Physiotherapy/Nursing Assistance

Vaccination Cover

टीकाकरण खर्च भी कवर

🔷 सीमाएँ — एजेंट/HR को ध्यान देना होगा (Limitations)

केवल Group Policy — Individual या Family खरीद नहीं सकते। इस Policy के लिए Employer या Group Administrator आवश्यक है।

Free Look Period लागू नहीं — यह Group Policy है, अतः Free Look Period नहीं मिलती।

AYUSH Inpatient Cover नहीं — OPD AYUSH Consultation कवर है परंतु AYUSH Inpatient Hospitalisation कवर नहीं।

Ambulance Reimbursement नहीं — Section II (h) में केवल Ambulance का पता बताया जाएगा — खर्च नहीं मिलेगा। Road Ambulance का Reimbursement Section III (f) में है — केवल तब जब Inpatient Cover लिया गया हो।

Change in Sum Insured: Not Applicable — Sum Insured एक बार तय होने के बाद बदली नहीं जा सकती।

Sub-Limits की जटिलता — प्रत्येक OPD Service का Per Prescription / Per Consultation Sub-Limit है जिसे Group Administrator और HR दोनों को ध्यान से समझना होगा।

चरन सिंह यादव-9690644555

( बीमा एवं निवेश विशेषज्ञ, जनपद अमरोहा उत्तर प्रदेश)