Critical illness health Rider part 2

LIC के वर्तमान आधिकारिक Policy Document में नीचे 40 बीमारियों की सूची और उनकी असल Claim Definition सरल हिंदी में दी है। यह LIC’s Critical Illness Health Rider, UIN 512B227V01 के Option 2 की जानकारी है। LIC की आधिकारिक वेबसाइट पर यह Rider वर्तमान में उपलब्ध है। �

सबसे पहले एक बहुत महत्वपूर्ण बात: 40 बीमारियों की सूची में नाम होना ही Claim की गारंटी नहीं है। प्रत्येक बीमारी के सामने LIC ने विशेष मेडिकल शर्तें और exclusions निर्धारित किए हैं। �

LIC Critical Illness Rider — 40 बीमारियां

1. Cancer of Specified Severity

गंभीर/विशिष्ट स्तर का कैंसर होना चाहिए और histological evidence से malignancy प्रमाणित होनी चाहिए।

मुख्य exclusions: carcinoma-in-situ, benign/pre-malignant tumor, कुछ शुरुआती prostate, thyroid, bladder आदि cancers और कुछ कम-stage tumors। �

उदाहरण: केवल “Cancer” लिखे होने से Claim नहीं; Rider की specified severity पूरी होनी चाहिए।

2. Open Chest CABG Surgery

Coronary arteries की blockage/narrowing के इलाज के लिए CABG surgery होनी चाहिए और निर्धारित surgical criteria पूरे होने चाहिए।

महत्वपूर्ण: केवल Angioplasty/Stent कराने पर इस benefit की शर्त पूरी नहीं होती। �

3. First Myocardial Infarction — Heart Attack

यह पहला Heart Attack होना चाहिए और निर्धारित medical evidence होना चाहिए, जिसमें typical symptoms, ECG changes और cardiac enzymes/Troponins आदि शामिल हैं।

Angina या कुछ अन्य acute coronary syndromes इस definition में नहीं आते। �

4. Kidney Failure Requiring Regular Dialysis

दोनों kidneys की chronic irreversible failure होनी चाहिए और regular dialysis शुरू हुई हो या renal transplant हुआ हो।

सिर्फ सामान्य kidney disease होने पर Claim नहीं। �

5. Major Organ/Bone Marrow Transplant

Heart, lung, liver, kidney या pancreas जैसे निर्धारित organ का transplant recipient के रूप में होना चाहिए अथवा bone marrow transplant होना चाहिए।

कुछ अन्य stem-cell transplants और केवल islet-cell transplant excluded हैं। �

6. Stroke Resulting in Permanent Symptoms

Stroke के कारण permanent neurological damage होना चाहिए और सामान्यतः CT/MRI से प्रमाण तथा कम-से-कम 3 महीने का permanent neurological deficit दिखाना होता है।

TIA (Transient Ischemic Attack) तथा traumatic brain injury excluded हैं। �

7. Major Surgery of Aorta

Aorta के रोग के कारण medically necessary major surgery और diseased aorta को graft से replace करना आवश्यक होना चाहिए।

Traumatic aorta injury तथा केवल minimally invasive/intra-arterial procedures excluded हैं। �

8. Open Heart Valve Replacement/Repair

Heart valve को replace/repair करने की open-heart surgery होनी चाहिए।

सिर्फ catheter-based procedures जैसे balloon valvotomy/valvuloplasty इस definition में excluded हैं। �

9. Permanent Paralysis of Limbs

Brain या spinal cord की injury/disease से दो या अधिक limbs का total और irreversible loss of use होना चाहिए और permanence निर्धारित मेडिकल criteria से स्थापित होनी चाहिए। �

10. Blindness

दोनों आंखों की पूर्ण, स्थायी और irreversible blindness होनी चाहिए।

LIC ने visual acuity/field of vision की विशिष्ट सीमाएं भी निर्धारित की हैं और condition aids या surgery से correctable नहीं होनी चाहिए। 

11. Third Degree Burns

Third-degree burns शरीर के कम-से-कम 20% surface area को प्रभावित करने चाहिए। �

12. Multiple Sclerosis with Persisting Symptoms

Definite Multiple Sclerosis की medical confirmation के साथ motor/sensory impairment लगातार कम-से-कम 6 महीने बना रहना चाहिए।

कुछ अन्य neurological conditions, जैसे SLE से होने वाला neurological damage, excluded है। 

13. Benign Brain Tumor

Benign brain tumor life-threatening होना चाहिए और उसके कारण निर्धारित permanent neurological deficit हो या surgery/radiation therapy की आवश्यकता हुई हो।

कुछ cysts, granulomas, vascular malformations, hematomas, abscesses तथा कुछ अन्य tumors excluded हैं। �

14. Primary Pulmonary Hypertension

Primary/Idiopathic Pulmonary Hypertension की स्पष्ट diagnosis के साथ निर्धारित pulmonary pressure और NYHA Class IV स्तर की permanent physical impairment होनी चाहिए।

Secondary pulmonary hypertension के कई कारण excluded हैं। �

15. Alzheimer's Disease

Memory और intellectual capacity में progressive permanent deterioration होना चाहिए और व्यक्ति को लगातार supervision की आवश्यकता हो।

इसके अतिरिक्त कम-से-कम 3 Activities of Daily Living करने में असमर्थता लगातार कम-से-कम 3 महीने होनी चाहिए। �

16 से 40 तक

16. Coma of Specified Severity

Coma कम-से-कम 96 घंटे तक external stimuli का response न देने वाला हो, life support की आवश्यकता हो और permanent neurological deficit हो।

Alcohol/drug abuse से सीधे हुआ coma excluded है। �

17. Motor Neuron Disease

Spinal muscular atrophy, ALS आदि जैसी निर्धारित motor neuron diseases और कम-से-कम 3 महीने का significant permanent neurological impairment होना चाहिए। �

18. Deafness

दोनों कानों की total और irreversible hearing loss, निर्धारित audiogram criteria के अनुसार, होनी चाहिए। LIC document में दोनों कानों में 90 decibels से अधिक hearing loss की सीमा दी गई है। �

19. End Stage Lung Failure

Severe end-stage lung disease के साथ chronic respiratory failure और निर्धारित FEV1, oxygen therapy, blood-gas तथा resting breathlessness criteria पूरे होने चाहिए। �

20. End Stage Liver Failure

Permanent irreversible liver failure के साथ तीनों:

Permanent jaundice

Ascites

Hepatic encephalopathy

होना आवश्यक है।

Drug/alcohol abuse से secondary liver failure excluded है। �

21. Loss of Speech

Vocal cords की injury/disease से बोलने की क्षमता का total और irrecoverable loss कम-से-कम 12 महीने रहना चाहिए।

Psychiatric causes excluded हैं। �

22. Loss of Limbs

दो या अधिक limbs का wrist/ankle या उससे ऊपर physical separation/amputation होना चाहिए और यह permanent होना चाहिए।

Self-inflicted injury तथा alcohol/drug abuse से होने वाला loss excluded है। �

23. Major Head Trauma

Accidental head injury से permanent neurological deficit होना चाहिए, जिसका assessment कम-से-कम 3 महीने बाद किया जाता है।

इसके कारण कम-से-कम 3 Activities of Daily Living करने में असमर्थता होनी चाहिए। Spinal cord injury इस particular definition से excluded है। �

24. Parkinson's Disease

Parkinson's के कारण neurological deficit हो और व्यक्ति कम-से-कम 3 ADL स्वतंत्र रूप से करने में असमर्थ हो, लगातार कम-से-कम 3 महीने।

Drug/alcohol abuse से संबंधित Parkinson's condition excluded है। �

25. Myasthenia Gravis

Permanent muscle weakness MGFA Class IV या V स्तर की होनी चाहिए और neurologist द्वारा diagnosis की पुष्टि होनी चाहिए।

Congenital myasthenic syndrome तथा transient neonatal/juvenile MG excluded हैं। �

26. Aplastic Anaemia

Irreversible bone-marrow failure के साथ anemia, neutropenia और thrombocytopenia तथा निर्धारित उपचार और blood-count criteria पूरे होने चाहिए। Bone-marrow biopsy आवश्यक है। �

27. Loss of Independent Existence

Illness/trauma के कारण स्वतंत्र जीवन जीने की क्षमता चली जाए और कम-से-कम 3 ADL करने में स्थायी असमर्थता कम-से-कम 6 महीने रहे।

यह benefit अधिकतम 75 वर्ष की उम्र तक उपलब्ध है। �

28. Progressive Scleroderma

Systemic scleroderma के कारण skin, blood vessels और internal organs में progressive fibrosis हो तथा heart/lungs/kidneys तक systemic involvement हो।

Localized scleroderma, morphea और CREST syndrome excluded हैं। �

29. Other Serious Coronary Artery Diseases

कम-से-कम 3 major coronary arteries में प्रत्येक में 60% या अधिक blockage होना चाहिए और यह coronary angiogram से सिद्ध होना चाहिए। �

30. Severe Rheumatoid Arthritis

कम-से-कम 3 निर्धारित joints में major deformity/damage और कम-से-कम 3 ADL करने में असमर्थता 6 महीने लगातार होनी चाहिए। �

31. Cardiomyopathy

Cardiologist द्वारा confirmed cardiomyopathy और NYHA Class IV जैसी severe permanent impairment होनी चाहिए तथा echocardiography से ventricular dysfunction समर्थित होना चाहिए।

Alcohol/drug abuse से directly related cardiomyopathy excluded है। �

32. Infective Endocarditis

Positive blood culture, निर्धारित स्तर की heart-valve impairment और cardiologist की confirmation—तीनों criteria आवश्यक हैं। �

33. Medullary Cystic Kidney Disease

Kidney medulla में multiple cysts, tubular atrophy/interstitial fibrosis और anemia/polyuria/progressive kidney-function deterioration के निर्धारित criteria पूरे होने चाहिए तथा renal biopsy और specialist opinion आवश्यक है।

साधारण isolated kidney cysts excluded हैं। �

34. Apallic Syndrome

Brain cortex का universal non-functioning होना और brain stem का intact रहना चाहिए। Diagnosis कम-से-कम 1 महीने documented होना चाहिए। �

35. Creutzfeldt-Jakob Disease

Neurologist की diagnosis के साथ CSF, EEG, CT/MRI जैसे medical evidence और कम-से-कम 30 दिन का permanent functional loss आवश्यक है। �

36. Pneumonectomy

पूरे दाएं या पूरे बाएं lung को surgically remove किया गया हो और surgery medically necessary प्रमाणित हो। �

37. Brain Surgery

General anaesthesia में craniotomy वाली actual brain surgery होनी चाहिए।

सिर्फ burr-hole procedure तथा accident-related brain surgery इस definition में excluded हैं। �

38. Severe Ulcerative Colitis

पूरे colon में severe disease, life-threatening electrolyte disturbance और निर्धारित स्थिति में total colectomy और ileostomy की आवश्यकता—सभी criteria पूरे होने चाहिए। �

39. Chronic Relapsing Pancreatitis

Chronic relapsing pancreatitis की unequivocal diagnosis, irreversible morphological changes और pancreatic function tests तथा imaging evidence आवश्यक है।

Alcohol से directly/indirectly caused pancreatitis excluded है। �

40. Progressive Supranuclear Palsy

Neurologist द्वारा confirmed diagnosis, irreversible permanent neurological deficit कम-से-कम 6 सप्ताह और कम-से-कम 3 ADL करने में permanent inability होनी चाहिए। �

अब सबसे महत्वपूर्ण हिस्सा — Claim कब Reject हो सकता है?

LIC के वर्तमान document में General Exclusions भी हैं। इनमें प्रमुख हैं:

Rider में सूचीबद्ध न होने वाली बीमारी।

Risk commencement/revival के 90 दिनों के भीतर Critical Illness का manifestation।

ऐसी Pre-existing Disease (PED) या उससे हुई complication जिसे LIC को पहले disclose नहीं किया गया और LIC ने स्वीकार नहीं किया।

Alcohol/drug/substance abuse से संबंधित illness।

prescribed medical treatment को छोड़कर narcotics से हुई condition।

जानबूझकर self-injury, suicide/attempted suicide।

युद्ध, rebellion, civil war आदि से संबंधित परिस्थितियां।

nuclear/radiation contamination और nuclear/chemical/biological attack।

congenital/inherited conditions।

professional hazardous/adventure sports से संबंधित treatment।

सामान्य passenger के अलावा flying activities।

childbirth/miscarriage आदि से directly related conditions, निर्धारित exception को छोड़कर।

unproven/experimental treatment।

गैर-पंजीकृत या अपने licensed discipline के बाहर practice करने वाले practitioner की diagnosis/treatment पर आधारित claim।

gender characteristics बदलने के लिए treatment।

cosmetic/plastic surgery, कुछ निर्धारित medical exceptions को छोड़कर।

निर्धारित medical criteria के बिना obesity surgery।

criminal intent से कानून तोड़ने की कोशिश से संबंधित treatment।

निर्धारित survival period के भीतर मृत्यु।

infertility/sterility और IVF, ICSI आदि जैसी reproductive procedures से संबंधित conditions। �

90 दिन और 30 दिन — दोनों को समझिए

यहां अक्सर सबसे ज्यादा भ्रम होता है।

90 दिन = Waiting Period

Rider शुरू होने या revival के बाद पहले 90 दिनों में covered Critical Illness या उसके signs/symptoms होने पर benefit नहीं मिलता और Rider terminate हो सकता है।

लेकिन सीधे Accident से उत्पन्न conditions के लिए 90-day waiting period लागू नहीं होता। �

30 दिन = Survival Period

Covered Critical Illness के diagnosis के बाद सामान्यतः 30 दिन जीवित रहना जरूरी है, जब तक किसी particular disease के लिए अलग survival period न दिया गया हो।

यदि निर्धारित survival period में मृत्यु हो जाती है, तो benefit payable नहीं है। �

₹25 लाख Rider का उदाहरण

मान लीजिए:

Critical Illness Sum Assured = ₹25 लाख

Case 1

5 साल बाद covered Cancer की definition पूरी हुई।

➡️ ₹25 लाख lump sum

Case 2

पहला specified-severity Heart Attack हुआ और सभी medical criteria पूरे हुए।

➡️ ₹25 लाख lump sum

Case 3

Kidney failure हुआ लेकिन regular dialysis की Rider definition पूरी नहीं हुई।

➡️ ₹0

Case 4

Angioplasty हुई लेकिन CABG नहीं हुआ।

➡️ CABG benefit के तहत ₹25 लाख नहीं

Case 5

Option 2 में Alzheimer's हुआ और ALB की सभी conditions पूरी हुईं।

➡️ ₹25 लाख lump sum

₹25,000 प्रति माह × 36 महीने = ₹9 लाख Assisted Living Benefit

अर्थात कुल संभावित Rider benefit:

₹34 लाख

LIC के अनुसार ALB वाली 7 conditions हैं: Alzheimer's Disease, Loss of Independent Existence, Permanent Paralysis of Limbs, Loss of Limbs, Coma of Specified Severity, Parkinson's Disease और Blindness। ALB lump-sum payment के बाद हर policy month में 1% Critical Illness Sum Assured, 36 महीने तक दिया जाता है; ALB के दौरान मृत्यु होने पर बाकी instalments nominee को lump sum में मिलती हैं। �

Claim के समय कौन-कौन से कागज लग सकते हैं?

LIC के वर्तमान Rider document के अनुसार सामान्यतः:

Claim Form

NEFT Mandate

Original Policy Document

Treating Doctor का certificate

Hospital Certificate/Discharge Summary

Clinical/Radiological/Histological/Laboratory reports

Surgery होने पर उसका medical evidence

LIC द्वारा नियुक्त/स्वीकृत Medical Practitioner की confirmation

Accident-related Critical Illness में FIR और Final Police Closure Report

परिस्थिति के अनुसार अन्य दस्तावेज

मांगे जा सकते हैं। �

🔴 सबसे महत्वपूर्ण #FACT

इस Rider को समझने का सही तरीका यह है:

“40 बीमारी” ≠ “40 बीमारी होने पर अपने-आप पैसा”

बल्कि:

Covered Disease + Exact Medical Definition + Waiting Period + Survival Period + Exclusions + Medical Evidence = Claim Eligibility

और Critical Illness Benefit पूरी policy term में केवल एक बार payable है। Claim स्वीकार होने के बाद Rider समाप्त हो जाता है। इस Rider में Maturity Benefit और Death Benefit नहीं है। �

एक और महत्वपूर्ण तथ्य: LIC की वर्तमान policy document में Critical Illness की परिभाषाएं और exclusions अंग्रेजी में contractual terms के रूप में हैं; विवाद होने पर document स्वयं कहता है कि English version मान्य होगा। इसलिए वास्तविक claim के मामले में केवल एजेंट की व्याख्या पर निर्भर न रहें। 

LIC का वर्तमान Critical Illness Health Rider दस्तावेज⁠�

LIC की वर्तमान सभी Riders की आधिकारिक सूची⁠�

.                    Mr CS Yadav 

 Insurance and investment consultant